Ngày 14/9, tại Hà Nội, bà Nguyễn Thị Minh - Thứ trưởng, Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã tổ chức Hội nghị trực tuyến về công tác giám định Bảo hiểm Y tế; thu, thu nợ Bảo hiểm xã hội, Bảo hiểm Y tế với Bảo hiểm xã hội 63 tỉnh, thành phố.
Tham dự hội nghị tại điểm cầu Trung ương có các Phó Tổng Giám đốc: Nguyễn Minh Thảo, Phạm Lương Sơn, Trần Đình Liệu, cùng đại diện lãnh đạo các đơn vị trực thuộc và sự nghiệp của Bảo hiểm xã hội Việt Nam.
Chia sẻ lo ngại về tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ Bảo hiểm Y tế đang tiếp tục gia tăng, Phó Trưởng ban phụ trách Ban thực hiện chính sách Bảo hiểm Y tế - ông Lê Văn Phúc cho biết, thời gian qua, lợi dụng chính sách thông tuyến, tăng giá dịch vụ y tế, nhiều cơ sở khám chữa bệnh đã có những hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ Bảo hiểm Y tế, cung cấp các dịch vụ kỹ thuật, dịch vụ y tế vượt quá khả năng cho phép về nhân lực, không đúng quy định của Bộ Y tế.
Việc chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng, chỉ định các dịch vụ kỹ thuật rộng rãi, không cần thiết, không phù hợp với chẩn đoán và tình trạng bệnh gây lãng phí nguồn quỹ Bảo hiểm Y tế;
Có tình trạng tách một dịch vụ kỹ thuật thành nhiều dịch vụ kỹ thuật để thanh toán, cố tình áp sai giá một số dịch vụ kỹ thuật; chỉ định bệnh nhân vào điều trị nội trú rộng rãi, không khám sàng lọc ở ngoại trú.
Ông Phúc nêu thí dụ: “Việc Phòng khám Đa khoa Tâm Đức, tỉnh Bình Phước không có nhân lực về phục hồi chức năng vẫn thực hiện các dịch vụ kỹ thuật phục hồi chức năng với người bệnh có thẻ Bảo hiểm Y tế; Bệnh viện Đa khoa Thành phố Hà Tĩnh (tỉnh Hà Tĩnh) tách dịch vụ kỹ thuật siêu âm tuyến giáp thành siêu âm hạch cổ + siêu âm phần mềm vùng cổ...
Thậm chí một số khoa, phòng của Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An như Khoa Sơ sinh, Khoa Hô hấp… còn sử dụng dấu khắc tên các xét nghiệm để đóng dấu chỉ định vào hồ sơ bệnh án gần như đối với tất cả các trường hợp”.
 |
| Tổng Giám đốc Nguyễn Thị Minh yêu cầu Bảo hiểm xã hội các địa phương phải làm tốt công tác báo cáo tình hình tổ chức thực hiện chính sách Bảo hiểm Y tế, quản lý sử dụng quỹ Bảo hiểm Y tế. |
Cho ý kiến vào những vấn đề còn tồn tại trong công tác giám định, ông Phúc cho rằng, trong công tác kiểm tra, Bảo hiểm xã hội các địa phương mới chỉ tập trung vào việc từ chối thanh toán các chi phí sai quy định về thủ tục hành chính, chưa tập trung vào việc đánh giá tính hợp lý của các chỉ định chẩn đoán và điều trị.
Đây là một trong những nguyên nhân chính dẫn tới tình trạng gia tăng chi phí khi thực hiện giá dịch vụ y tế mới, và là nguyên nhân chính gây bội chi quỹ Bảo hiểm y tế tại các tỉnh, thành phố. Trong khi đó, tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế của một số cơ sở khám chữa bệnh ngày càng tinh vi, khó phát hiện.
Thông tin về tình hình thực hiện Hệ thống Thông tin giám định Bảo hiểm Y tế (hệ thống), Giám đốc Trung tâm Giám định Bảo hiểm Y tế và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc – ông Dương Tuấn Đức cho biết, tính đến hết ngày 12/8, Hệ thống đã tiếp nhận trên 111,5 triệu dữ liệu điện tử hồ sơ đề nghị thanh toán Bảo hiểm Y tế; trên 12.000 cơ sở khám chữa bệnh đã gửi dữ liệu lên hệ thống; tỷ lệ liên thông các quý đạt trên 96%…
Hệ thống đã tự động từ chối thanh toán toàn bộ hoặc một phần đối với trên 6,94 triệu loại thuốc, dịch vụ kỹ thuật và dịch vụ y tếđề nghị thanh toán có giá cao hơn phê duyệt, hoặc đã tính trong giá dịch vụ, áp sai giá dịch vụ, thanh toán sai tỷ lệ, mức hưởng với tổng số tiền trên 647 tỷ đồng.
Song song với nhiệm vụ vận hành hệ thống, và hoàn thiện phần mềm giám định, Trung tâm Giám định Bảo hiểm Y tế và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc và phía Nam đã chủ động khai thác dữ liệu từ hệ thống, phân tích, phát hiện, đồng thời thông báo cho Bảo hiểm xã hội các địa phương kiểm tra, giám định các cơ sở khám chữa bệnh gia tăng tần suất khám, gia tăng chi bất thường, chỉ định dịch vụ kỹ thuật, sử dụng thuốc không hợp lý; tình trạng lạm dụng thẻ Bảo hiểm Y tế đi khám chữa bệnh, kéo dài điều trị…
Theo đó, trong 6 tháng đầu năm đã đề nghị Bảo hiểm xã hội các địa phương giám định, thu hồi 126 tỷ đồng thanh toán sai quy định.
 |
| Bảo hiểm xã hội Việt Nam kiên quyết ngăn chặn những trường hợp lợi dụng, trục lợi quỹ khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế. |
Tại hội nghị, một số vấn đề nổi cộm của ngành đã được các đơn vị chia sẻ, thảo luận như: Tình trạng gia tăng đột biến về tần suất khám chữa bệnh tại một số địa phương; Cố tình có những hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ Bảo hiểm y tế của một số cơ sở khám chữa bệnh...
Để giúp các địa phương tháo gỡ được những vướng mắc còn tồn tại trong quá trình tổ chức thực hiện chính sách Bảo hiểm y tế, ông Phạm Lương Sơn - Phó Tổng giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam yêu cầu Bảo hiểm xã hội các địa phương cần lưu ý trong việc xây dựng kế hoạch tham gia công tác đấu thầu thuốc; chú trọng kiểm soát giá vật tư y tế.
Đặc biệt, cần phải tập trung xử lý triệt để những tình huống lạm dụng, trục lợi quỹ Bảo hiểm y tế khi có cảnh báo từ Hệ thống Thông tin giám định Bảo hiểm y tế; đồng thời, xây dựng kế hoạch với tiêu chí, quy định kiểm tra, giám sát cụ thể.
Trước thực trạng lạm dụng, trục lợi quỹ Bảo hiểm y tế gia tăng, cùng việc gia tăng chí phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế tại hầu hết các địa phương, Phó Tổng Giám đốc Nguyễn Minh Thảo cho rằng, tổng chi khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế trong 6 tháng đầu năm 2017 đã giảm từ 119% xuống mức 116% trong tháng 8.
Như vậy, trong khi theo thông lệ hàng năm thì tháng 7-8 luôn có mức gia tăng chi phí khám chữa bệnh khá cao.
Nay kết quả sau 2 tháng có tỷ lệ giảm đáng kể, đây là một xu hướng tốt. Do đó, Bảo hiểm xã hội Việt Nam yêu cầu, lãnh đạo các địa phương phải tiếp tục tích cực và chủ động hơn nữa trong công tác kiểm soát chi phí khám chữa bệnh, quản lý quỹ Bảo hiểm Y tế.
Phát biểu chỉ đạo kết thúc hội nghị, Tổng Giám đốc Nguyễn Thị Minh chỉ rõ: "Chúng ta thực hiện việc kiểm soát chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế không phải là hạn chế việc cung cấp các dịch vụ y tế, mà thực tế là đang kiên quyết nói không, và từ chối thanh toán các chi phí bất hợp lý, có biểu hiện của việc lạm dụng, trục lợi quỹ Bảo hiểm Y tế, ảnh hưởng tới quỹ khám chữa bệnh của người tham gia Bảo hiểm Y tế".
Bà Minh yêu cầu Bảo hiểm xã hội các địa phương phải làm tốt công tác báo cáo tình hình tổ chức thực hiện chính sách Bảo hiểm Y tế, quản lý sử dụng quỹ Bảo hiểm Y tế với lãnh đạo, chính quyền địa phương.
Đảm bảo có được sự vào cuộc của các cấp, các ngành tại địa phương để triển khai hiệu quả chính sách Bảo hiểm Y tế trên địa bàn nói chung và đảm bảo việc sử dụng quỹ Bảo hiểm Y tế được đến đúng với đối tượng cần thụ hưởng, tránh tổn hao quỹ Bảo hiểm Y tế vì những hành vi trục lợi, lạm dụng không đáng có.
