Tất cả những trường hợp trục lợi Bảo hiểm y tế đều bị xử lý nghiêm

Năm 2016, Bảo hiểm xã hội đã tạm dừng hợp đồng (từ tháng 10/2016 đến tháng 4/2017) Khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế với Cơ sở 2 - Bệnh viện Quân Y 110 (Bắc Giang) do có tình trạng thu gom và chuyển người bệnh về Bệnh viện Quân Y 110 - Cơ sở 1 tại tỉnh Bắc Ninh không đúng quy định. 

Cũng trong năm 2016, Bảo hiểm xã hội tạm dừng hợp đồng Khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế với 4 cơ sở khám chữa bệnh tư nhân trong đó có Bệnh viện Mắt Bình Tâm, Bệnh viện Mắt Bắc Trung Nam, Bệnh viện Tâm An, Phòng khám Đa khoa 123 tại Thanh Hóa vì có dấu hiệu thu gom người có thẻ Bảo hiểm y tế đến khám chữa bệnh và trục lợi quỹ Bảo hiểm y tế.

Thời gian tạm dừng khoảng 10 ngày, sau đó mới tiếp tục thực hiện hợp đồng.

Từ đầu năm 2017 đến nay, Bảo hiểm xã hội cũng tạm dừng hợp đồng Khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế với một số cơ sở khám chữa bệnh tư nhân do phát hiện các hành vi lạm dụng quỹ Bảo hiểm y tế.

Đơn cử, Bệnh viện Thái Thượng Hoàng (Nghệ An) đã thực hiện xuất toán trên 9 tỷ đồng do lạm dụng các dịch vụ kỹ thuật về răng hàm mặt); Bệnh viện Mắt Việt Nhật – Hà Nội bị từ chối thanh toán 184 ca phẫu thuật Phaco do đã được tổ chức từ thiện tài trợ nhưng vẫn thống kê đề nghị cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh toán số tiền là hơn 663 triệu đồng.

Một trường hợp khác là Phòng khám đa khoa Tâm Đức (tỉnh Bình Phước) mắc nhiều sai phạm như:

Chưa đủ điều kiện về nhân lực để được cấp Giấy phép hoạt động là Phòng khám đa khoa; Chưa đủ chuyên khoa là cơ sở đăng ký Khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế ban đầu; Bác sĩ đăng ký hành nghề Khám chữa bệnh về Y học cổ truyền là “ngoài giờ hành chính, ngày ra trực, thứ 7, chủ nhật” nhưng ký toàn bộ hồ sơ Khám chữa bệnh đối với người bệnh đến khám chữa bệnh  về Y học cổ truyền trong giờ hành chính do các bác sĩ chưa có chứng chỉ hành nghề KCB tại đó chỉ định và thực hiện; Mua thuốc của Nhà thuốc tư nhân không có chức năng bán buôn là không đúng quy định…

Vì vậy, Bảo hiểm xã hội đã tạm dừng hợp đồng Khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế.

Phòng khám đa khoa Tâm Đức là một trong nhiều cơ sở khám chữa bệnh có liên quan tới trục lợi Bảo hiểm y tế. ảnh: HP.

Bảo hiểm xã hội Việt Nam khẳng định, việc tạm dừng với một số cơ sở khám chữa bệnh có dấu hiệu lạm dụng, trục lợi quỹ Bảo hiểm y tế như nêu trên là hết sức cần thiết và đúng quy định, không phải thực hiện theo quy định tại Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC là thông báo trước 3 tháng để không phát sinh thêm những chi phí sai quy định đang gia tăng hàng tháng, hàng quý tại các cơ sở khám chữa bệnh. 

Ông Nguyễn Minh Thảo - Phó Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam cho biết: “Khi thông báo tạm dừng hợp đồng Khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế với cơ sở khám chữa bệnh, cơ quan Bảo hiểm xã hội đều có thông báo, giải thích, hướng dẫn người có thẻ Bảo hiểm y tế đến khám chữa bệnh tại các cơ sở khám chữa bệnh khác trên địa bàn, không ảnh hưởng đến quyền lợi Khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế”.

Theo ông Thảo, trong thực hiện chính sách pháp luật về Bảo hiểm y tế, cơ quan Bảo hiểm xã hội luôn phối hợp, hợp tác công bằng với các cơ sở Khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế, không có chỉ đạo nào phân biệt cơ sở khám chữa bệnh của Nhà nước hay của tư nhân. 

Thực tế trong những năm qua đã chứng minh số cơ sở khám chữa bệnh tư nhân ký hợp đồng Khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế ngày một tăng lên:

Năm 2015 là 365 cơ sở, năm 2016 là 418 cơ sở, quý I/2017 là 444 cơ sở. Chỉ có một số cơ sở khám chữa bệnh tư nhân tạm dừng hợp đồng một thời gian để hoàn thiện hồ sơ pháp lý, chấn chỉnh những sai phạm… nếu khắc phục được thì ký lại hợp đồng Khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế. 

Quan điểm của ngành Bảo hiểm xã hội là nhiều cơ sở khám chữa bệnh tham gia Khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho người có thẻ Bảo hiểm y tế đi khám chữa bệnh và chất lượng Khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế được nâng cao. 

Từ chối thanh toán gần 3.000 tỷ đồng

Tại buổi thông tin định kỳ của Bảo hiểm xã hội Việt Nam chiều 23/5, ông Dương Tuấn Đức - Giám đốc Trung tâm giám định và thanh toán đa tuyến phía Bắc, cho biết, trong những tháng đầu năm 2017, Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố đã triển khai nhiều giải pháp, hỗ trợ các cơ sở khám chữa bệnh chuẩn hóa danh mục, liên thông dữ liệu với hệ thống thông tin giám định Bảo hiểm y tế, chia sẻ thông tin với Bộ Y tế, sở Y tế các tỉnh để kịp thời chỉ đạo công tác tin học hóa khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế.

Do đó, tỷ lệ liên thông dữ liệu, số lượng và chất lượng dữ liệu được cải thiện đáng kể so với quý 4/2016.

Hệ thống thông tin này cho biết, trong 4 tháng đầu năm 2017, đã có trên 46,8 triệu hồ sơ đề nghị thanh toán bảo hiểm Y tế với trên 17.000 tỷ đồng. Trong số đó, số cơ sở khám chữa bệnh liên thông đạt trên 97%; 35 tỉnh đạt 99-100%, Hồ sơ gửi đúng ngày trong tháng 4/2017 tăng 17,5%, dữ liệu sai giảm gần 40%.

Hệ thống tự động cũng đã giúp phát hiện và từ chối trên 10% hồ sơ đề nghị thanh toán với số tiền gần 3.000 tỷ đồng do sai thông tin về thẻ Bảo hiểm y tế, sai mức hưởng, đề nghị thanh toán trùng lặp hoặc chỉ định thuốc, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật ngoài phạm vi hưởng Bảo hiểm y tế, dữ liệu mã hóa không đúng danh mục dùng chung. Trong khi đó, Bảo hiểm xã hội một số tỉnh đã giám định chủ động và từ chối thanh toán trên 9,7 tỷ đồng.

Đặc biệt, hệ thống giúp cơ quan Bảo hiểm xã hội giám sát, theo dõi tình hình sử dụng quỹ khám chữa bệnh trên toàn quốc, phát hiện các bất thường về tần suất khám chữa bệnh, chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh; các tỉnh, các cơ sở khám chữa bệnh gia tăng chi phí đột biến, qua đó kịp thời giám định, xử lý các trường hợp lạm dụng, trục lợi Bảo hiểm y tế.

"Qua phân tích dữ liệu toàn quốc, bước đầu hệ thống đã phát hiện những trường hợp bất thường như kéo dài ngày nằm viện, đề nghị thanh toán không đúng quy định, chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh quá mức cần thiết, không đúng quy trình kỹ thuật, áp sai giá dịch vụ, tách dịch vụ để thanh toán", ông Đức cho biết.

Ngày càng có nhiều người dân tích cực tham gia Bảo hiểm Y tế. ảnh: TTXVN.

Ông Đức dẫn thí dụ một số trường hợp như: Bà Mã Bửu Ng. (đối tượng bảo trợ xã hội – Thành phố Hồ Chí Minh) khám 57 lần tại 13 cơ sở y tế, tổng chi phí 39,5 triệu đồng, thường xuyên đi khám 2 đến 3 lần/ngày tại các cơ sở y tế tuyến huyện trên địa bàn Thành phố Hồ Chí Minh, được chỉ định nhiều loại thuốc điều trị tăng huyết áp, tiểu đường, bệnh lý xương khớp, bệnh lý tiết niệu, bệnh lý mắt, tai mũi họng, phổi, viêm xoang, tâm thần kinh, hen...

Bà Trần Thị S. (đối tượng hộ gia đình – tỉnh Sóc Trăng) từ 1/7/2016 đến 20/5/2017 đi khám bệnh 215 lần, trong đó từ đầu năm 2017 đến nay khám 114 lần, chỉ tính riêng số tiền điện châm điều trị đau lưng trên 16 triệu đồng.

Hay ông Nguyễn Văn N (đối tượng hộ nghèo – tỉnh Sóc Trăng), 4 tháng đầu năm 2017 đã điện châm và chiếu hồng ngoại 95 ngày tại trạm y tế xã Long Hưng với số tiền trên 11 triệu đồng.

Trường hợp khác là ông Nguyễn Văn H đã khám 58 lần tại 15 cơ sở y tế, tổng chi phí hơn 30 triệu đồng mỗi ngày tại 2-3 cơ sở y tế được chẩn đoán và cấp thuốc điều trị các bệnh lí khác nhau như tăng huyết áp, bệnh hô hấp...

Kỷ lục về trục lợi Bảo hiểm y tế là trường hợp ông Triệu V. (Bạc Liêu), trong 4 tháng đầu năm 2017 đã đi khám bệnh hơn 100 lần tại 4 cơ sở y tế, được kê 112 loại thuốc với tổng số trên 4.000 viên thuốc.

Trước tình trạng này, ông Dương Tuấn Đức cho biết, Bảo hiểm xã hội các tỉnh đang tổ chức giám định và xử lý theo quy định đồng thời phối hợp với Sở Y tế, các cơ sở khám chữa bệnh tăng cường kiểm soát thông tuyến, xử lý các trường hợp lạm dụng thẻ Bảo hiểm y tế; tiến hành xử lý nghiêm minh với tất cả các trường hợp trục lợi Bảo hiểm y tế.