Siết chặt vấn đề quản lý tránh lạm dụng chỉ định trong khám chữa bệnh

"Ajinomoto đồng hành cùng chuyên mục Sức khỏe"   

Thời gian vừa qua, Quỹ Bảo hiểm y tế (BHYT) đã bị bội chi do nhiều cơ sở khám chữa bệnh lạm dụng việc chỉ định các dịch vụ soi chiếu, siêu âm... để làm gia tăng nguồn thu tài chính.

Qua thống kê chi phí Khám chữa bệnh (KCB), phát hiện có sự gia tăng bất thường nên Bảo hiểm Xã hội (BHXH) Việt Nam đã chỉ đạo các BHXH địa phương ngay từ quý II/2016 phải tăng cường kiểm tra, kiểm soát chi phí khám chữa bệnh.

Đặc biệt, sau khi có chỉ đạo của Phó Thủ tướng Chính phủ Vũ Đức Đam tại Công văn số 7200/VPCP-KGVX ngày 29/8/2016 của Văn phòng Chính phủ, yêu cầu Bộ Y tế, BHXH Việt Nam khẩn trương thực hiện rà soát thanh tra, kiểm tra việc sử dụng quỹ Khám chữa bệnh BHYT, kịp thời xử lý nghiêm các hành vi lạm dụng, trục lợi BHYT.

BHXH Việt Nam đã chỉ đạo BHXH các địa phương kiểm tra toàn diện việc sử dụng quỹ BHYT, đặc biệt lưu ý với các địa phương có gia tăng chi phí đột biến, bị bội quỹ như Nghệ An, Thanh Hóa, Bắc Giang…

Nhiều dịch vụ soi chiếu được lạm dụng chỉ định để tăng nguồn thu cho các cơ sở y tế.

Chia sẻ về nguyên nhân gây ra lạm chi Quỹ Bảo hiểm y tế, Ông Lê Văn Phúc - Phó Trưởng ban Thực hiện chính sách Bảo hiểm y tế (Bảo hiểm Xã hội Việt Nam) cho biết:

"Năm 2016, một số quy định mới về BHYT được thực hiện như: Thông khám chưa bệnh tuyến huyện trong toàn quốc, điều chỉnh giá dịch vụ y tế.

Thực hiện Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC quy định thống nhất giá dịch vụ khám chữa bệnh BHYT giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc, giá dịch vụ y tế đã kết cấu thêm các cấu phần chi phí như phụ cấp phẫu thuật, thủ thuật, tiền trực và lương của nhân viên y tế.

Với việc điều chỉnh này, giá dịch vụ y tế đã tăng đáng kể. Chính việc gia tăng này mà hơn gần 40 địa phương bội chi quỹ BHYT.

Tình trạng bội chi quỹ BHYT càng gia tăng khi các cơ sở công lập được áp dụng mức giá dịch vụ y tế tính cả tiền lương (hiện đã có 32 tỉnh được áp dụng mức giá này.

Cùng với lượng bệnh nhân tăng do thông tuyến, các cơ sở khám chữa bệnh cũng tăng chỉ định dịch vụ kỹ thuật nhằm tăng nguồn thu, nhất là với các cơ sở y tế tư nhân.

Bởi càng chỉ định nhiều dịch vụ kỹ thuật thì tiền lương của nhân viên y tế càng tăng.

Ví dụ, trước khi áp dụng Thông tư 37, giá khám bệnh tại các Phòng khám đa khoa là 7.000 đồng/lượt khám, còn theo Thông tư 37 là 29.000 đồng/lượt khám.

Chính vì vậy, đã xảy ra tình trạng cơ sở y tế thu hút nhiều người đến khám chữa bệnh bằng các hình thức khuyến mại, tặng quà, tiền..."

Thực tế, trong quá trình kiểm tra bệnh án, phân tích so sánh với năm 2015, cơ quan BHXH đã phát hiện tình trạng chỉ định quá mức, không cần thiết.

Thậm chí lạm dụng dịch vụ kỹ thuật để tăng thu cho cơ sở khám chữa bệnh, nhất là các dịch vụ chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, nội soi tai mũi họng, chụp cộng hưởng từ (MRI), cắt lớp vi tính (CT Scanner).

Tại một điểm nóng về bội chi BHYT là Nghệ An, BHXH tỉnh đã ký phụ lục Hợp đồng khám chữa bệnh BHYT với các cơ sở y tế nhằm ngăn chặn việc lạm chi các dịch vụ lâm sàng kỹ thuật cao, chi phí lớn. 

Trao đổi về vấn này, ông Lê Văn Phúc cho biết:
"Qua kiểm tra, BHXH Nghệ An nhận thấy tình trạng gia tăng đột biến chi phí tại các cơ sở KCB, đặc biệt là tại các bệnh viện tư nhân nên đã phải áp dụng một số giải pháp nhằm kiểm soát chi phí.

Trong đó có bổ sung vào phụ lục hợp đồng mức chi phí bình quân một lượt khám chữa bệnh ngoại trú và điều trị nội trú và các điều kiện được chỉ định và thanh toán chụp MRI.

Nguyên do là dịch vụ kỹ thuật này đã được chỉ định quá rộng rãi tại các bệnh viện tư nhân. 

Ví dụ: ở BV Đa khoa tỉnh Nghệ An (là BV hạng I, thực hiện được nhiều dịch vụ kỹ thuật can thiệp sau khi có kết quả chụp MRI) 6 tháng đầu năm 2016, tỉ lệ chụp MRI đối với bệnh nhân ngoại trú là 0,84%, bệnh nhân nội trú 7,43%.

Trong khi đó các bệnh viện tư nhân (hạng 3, thực hiện được ít các dịch vụ can thiệp sau khi có kết quả chụp MRI) lại có tỉ lệ chụp cao hơn nhiều so với Bệnh viện Đa khoa tỉnh như:  

Bệnh viện Đa khoa Cửa Đông tỉ lệ chụp MRI đối với bệnh nhân ngoại trú là 4,12%, nội trú là 32,23%;

Bệnh viện Đa khoa Thái An ngoại trú 10,1%, nội trú  19,33%; Bệnh viện Đa khoa 115 Nghệ An nội trú là 31,79%..., đều cao hơn 2 lần so với năm 2015". 

Ông Phúc khẳng định các biện pháp siết chặt kiểm soát chi phí trên không ảnh hưởng đến quyền lợi của người bệnh vì:

"Thứ nhất, đối với chụp MRI, các trường hợp cần thiết để chẩn đoán vẫn được chi trả; các trường hợp có tiên lượng phải can thiệp sau khi có kết quả chụp MRI (như khối u sọ não) mà cơ sở không thực hiện được thì chuyển người bệnh lên tuyến trên để chụp và can thiệp luôn.

Bởi nếu chụp tại cơ sở thì lên tuyến trên bệnh nhân vẫn phải chụp lại, gây tốn kém cho người bệnh, lãng phí cho quỹ BHYT. 

Thứ hai, việc đưa ra mức trần thanh toán bình quân dựa trên thống kê chi phí của các bệnh viện tuyến huyện trên toàn tỉnh và trong trường hợp vượt mức trần này vẫn được cơ quan BHXH thanh toán nếu do nguyên nhân khách quan.

Trường hợp do nguyên nhân chủ quan (chỉ định sử dụng thuốc, dịch vụ kỹ thuật không hợp lý, lãng phí) sẽ không được quỹ BHYT thanh toán".

Những giải pháp siết chặt quỹ chi cho BHYT là để đảm bảo đồng tiền của Nhà nước, của người dân đóng góp vào Quỹ BHYT được chi ra hiệu quả hơn, nhiều người được thụ hưởng hơn.

Ông Phúc phủ nhận chuyện “siết chi” để "lấy thành tích". Đồng thời khẳng định BHXH Việt Nam sẽ phê bình nếu cơ quan BHXH nào không đảm bảo quyền lợi cho người có BHYT. 

"Nếu người bệnh BHYT không được đảm bảo quyền lợi thì có thể phản ánh lên cơ quan BHXH huyện, tỉnh hoặc BHXH Việt Nam, chúng tôi cam kết sẽ chỉ đạo giải quyết một cách kịp thời, thấu đáo đúng quy định", ông Phúc cam đoan.