Siết chặt kiểm soát chi, ngăn chặn trục lợi bảo hiểm y tế

Tăng từ bệnh viện chuyên khoa

Tại hội nghị cung cấp thông tin định kỳ về bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế tháng 7/2017, Bảo hiểm xã hội Việt Nam cho biết, trong 6 tháng đầu năm 2017, hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế đã tiếp nhận 75,9 triệu hồ sơ điện tử với số tiền đề nghị thanh toán trên 39.304 tỷ đồng, tăng 9,5 triệu lượt khám chữa bệnh (14,3%) và trên 10.000 tỷ đồng (30,1%) so với cùng kỳ năm trước.

Theo ông Dương Tuấn Đức, Giám đốc Trung tâm Giám định và thanh toán đa tuyến các tỉnh phía Bắc từ ngày 21/4/2017, 63 tỉnh đã áp dụng đầy đủ giá dịch vụ y tế có kết cấu tiền lương.

Chính vì vậy, cơ cấu chi quỹ bảo hiểm y tế thay đổi, tỉ trọng chi thuốc giảm từ 43,69% xuống 36,02%, tuy nhiên chi tiền khám và tiền giường lại tăng đáng kể, từ 2,2% lên 21,2%. 

Chi tiền khám và tiền giường tại các bệnh viện trên toàn quốc đã tăng từ 740,7 tỷ đồng lên 9.214 tỷ đồng.

Hội nghị cung cấp thông tin định kỳ về bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế tháng 7/2017 - ảnh Hoàng Lực.

Giá tiền giường tăng cao là nguyên nhân phổ biến dẫn đến tình trạng chỉ định vào điều trị nội trú hoặc kéo dài ngày nằm viện quá mức cần thiết.

Một số cơ sở khám chữa bệnh đã tách nhiều hồ sơ thanh toán trong một đợt điều trị ngoại trú để tính thêm tiền khám bệnh, tăng số lượt để giảm mức chi bình quân đồng thời người bệnh không phải cùng chi trả. 

Nhiều trạm y tế tuyến xã, bệnh viện tuyến huyện chỉ định nằm viện từ 3-5 ngày với các bệnh lý như viêm họng cấp, viêm amydan cấp, mụn, mẩn ngứa, viêm chân răng, vết thương nông phần mềm…; bệnh nhân đẻ thường nằm viện trên 5 ngày ở các bệnh viện chuyên khoa sản tại Sóc Trăng, Đà Nẵng, Yên Bái, Tiền Giang, Hải phòng. Trong đó, rất nhiều trường hợp thực hiện các kỹ thuật xoa bóp bấm huyệt, xông hơi, châm cứu liên tục hàng tháng.

Theo ông Đức, ngày điều trị bình quân tại các bệnh viện chuyên khoa Lao toàn quốc là 17,2 ngày, tại Tuyên Quang, Quảng Trị, Thừa Thiên Huế, Hà Giang, Bắc Ninh, Lạng Sơn gấp 1,5 đến trên 2 lần. 

Ngày điều trị bình quân ở bệnh nhân lao phổi tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch gấp 6 lần bệnh viện phổi Trung ương, chi bình quân gấp 1,5 đến 2 lần. “Dường như càng bệnh viện chuyên khoa, bệnh nhân lại càng phải nằm viện lâu hơn”, ông Đức nhấn mạnh. 

Ông Dương Tuấn Đức, Giám đốc Trung tâm Giám định bảo hiểm y tế và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc - Bảo hiểm xã hội Việt Nam (ảnh: Hoàng Lực)

Thông tin thêm, ông Dương Tuấn Đức cho biết có những giường tăng giá gấp gần 10 lần, như giường hồi sức cấp cứu. 

Từ năm 2016, Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã phát hiện ở nhiều cơ sở y tế, bệnh nhân không phải cấp cứu, không cần nằm giường hồi sức cấp cứu nhưng vẫn cho bệnh nhân nằm 1 - 2 ngày, thậm chí nằm đến lúc ra viện và thanh toán tiền giường hồi sức cấp cứu.

Những thông tin trên đã phản ánh tới Bộ Y tế, Sở Y tế, Bảo hiểm xã hội các tỉnh để kiểm tra, làm rõ tình trạng có dấu hiệu trục lợi, lạm dụng bảo hiểm y tế. 

Theo ông Đức, con số tuyệt đối về chi tiền thuốc trong 6 tháng đầu năm 2017 tăng so với cùng kỳ năm 2016 (tổng chi 6 tháng năm 2016 là 14.573 tỷ đồng, 6 tháng năm 2017 là 15.621 tỷ đồng) nhưng tỷ lệ lại giảm trong cơ cấu chi là do điều chỉnh giá dịch vụ y tế, dịch vụ kỹ thuật, tiền giường, tiền khám bệnh đều tăng rất cao so với trước. 

Nhiều cơ sở y tế đã kéo dài ngày cuối cùng, cho bệnh nhân tiêm thuốc bổ để tính thêm một ngày, sử dụng số thuốc không cần thiết điều trị tại bệnh viện. 

Cơ quan Bảo hiểm xã hội đã phát hiện nhiều trường hợp bệnh nhân không phải trường hợp cấp cứu, không cần phải nằm viện nhưng bệnh viện vẫn làm thủ tục nhập viện, cho nằm giường ICU, khiến việc chi tiền giường tăng cao. 

Nhiều trường hợp kéo dài ngày nằm tức là hôm nay vào, sáng mai về vẫn bị tính hai ngày; hoặc là ngày cuối cùng bị kéo dài, lẽ ra có thể cho đơn thuốc về nhà thì cố tình giữ bệnh nhân ở lại, chỉ phát thuốc bổ, vitamin… để tăng thêm ngày nằm viện, tăng thêm tiền giường.

Bên cạnh đó, một nguyên nhân chủ yếu khiến tăng quỹ khám chữa bệnh là do tăng đối tượng tham gia bảo hiểm y tế. Điều này tất yếu dẫn tới chi phí khám chữa bệnh tăng theo và do tác động của chính sách thông tuyến khám chữa bệnh.

Nhiều giải pháp được đưa ra

Báo cáo của Bảo hiểm xã hội Việt Nam cho thấy, trong 6 tháng đầu năm 2017, hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế đã tiếp nhận 75,9 triệu hồ sơ điện tử với số tiền đề nghị thanh toán trên 39.304 tỷ đồng, tăng 9,5 triệu lượt khám chữa bệnh  và trên 10.000 tỷ đồng so với cùng kỳ năm trước.

Cũng trong 6 tháng đầu năm nay, đã có 717.777 lần tách đợt điều trị, đề nghị thanh toán sai 6,9 tỷ đồng tiền khám và 4,4 tỷ đồng thuộc trách nhiệm cùng chi trả của người bệnh. 

Một số phòng khám đa khoa tiếp nhận hàng nghìn lượt khám bệnh mỗi ngày, có bác sỹ khám trên 100 bệnh nhân trong ngày, trong đó có những bệnh nhân khám, kê đơn trong vòng 1-3 phút.

Theo ông Nguyễn Đức Toàn, Phó giám đốc Trung tâm truyền thông, Bảo hiểm xã hội Việt Nam, dù Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã cung cấp các giải pháp kỹ thuật để các cơ sở khám chữa bệnh có thể quản lý thông tuyến, khai thác các kết quả xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh từ lịch sử khám chữa bệnh của người bệnh nhưng tình trạng chỉ định trùng lặp, chỉ định đồng loạt cận lâm sàng và đặc biệt là chỉ định quá mức cần thiết vẫn diễn ra tại nhiều cơ sở y tế.

Cùng với số chi cho tiền giường tăng cao đột ngột thì chi cho xét nghiệm cận lâm sàng tăng 14,7%, thì theo Bảo hiểm xã hội Việt Nam, việc chi chẩn đoán hình ảnh cũng tăng 37,6% so với cùng kỳ năm trước. 

Trước tình hình trên Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã thực hiện nhiều giải pháp quản lý để kiểm soát chi bảo hiểm y tế.

Trên cơ sở dữ liệu từ hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế, Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã phân tích các hồ sơ, đề nghị thanh toán, phát hiện các trường hợp chỉ định không phù hợp với quy trình kỹ thuật, hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế, thanh toán sai tiền giường, tiền khám bệnh, chỉ định quá mức cần thiết xét nghiệm cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, thuốc kháng sinh, thuốc bổ trợ, chỉ đạo bảo hiểm xã hội các tỉnh giám định, từ chối thanh toán trên 300 tỷ đồng.

Thời gian tới, Bảo hiểm xã hội Việt Nam sẽ tăng cường làm việc với các địa phương để xác định các biện pháp kiểm soát chi phí gia tăng cho phù hợp với đặc thù cơ sở cung cấp dịch vụ y tế của từng tỉnh.

Cụ thể, việc quản lý sẽ chia các địa phương thành 3 nhóm để thực hiện chỉ đạo can thiệp: Nhóm các tỉnh vẫn tự kiểm soát được chi phí khám chữa bệnh và cân đối trong quỹ khám chữa bệnh của tỉnh; nhóm các tỉnh có chi phí tăng cao nhưng vẫn đạt yêu cầu cân đối quỹ theo kế hoạch của Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã giao; nhóm các tỉnh có chi phí tăng cao đột biến, khó kiểm soát, mất cân đối quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế lớn cần chỉ đạo can thiệp, có giải pháp giám sát tình hình thực hiện ngay.