Bảo hiểm xã hội Việt Nam giải đáp thắc mắc về Bảo hiểm y tế, Bảo hiểm xã hội

Nhật Minh
(GDVN) - Quỹ Bảo hiểm y tế không thanh toán trùng lặp đối với trường hợp trong cùng 1 ngày đi khám cùng 1 bệnh tại các cơ sở khám chữa bệnh khác nhau.

Nhằm kịp thời cung cấp đầy đủ thông tin, giải đáp thắc mắc của các tổ chức, cá nhân trên cả nước về chính sách Bảo hiểm xã hội, Bảo hiểm y tế, ngày 18/9, Bảo hiểm xã hội Việt Nam tổ chức Giao lưu trực tuyến với bạn đọc về chính sách Bảo hiểm xã hội, Bảo hiểm y tế trên Cổng Thông tin điện tử Bảo hiểm xã hội Việt Nam.

Khách mời tham gia Chương trình giao lưu là đại diện lãnh đạo và các chuyên gia đến từ các đơn vị trực thuộc Bảo hiểm xã hội Việt Nam: Ban Thực hiện chính sách Bảo hiểm xã hội, Ban Thực hiện chính sách Bảo hiểm y tế; Ban Thu; Ban Sổ - Thẻ...

Quang cảnh buổi trực tuyến. 

Bảo hiểm y tế không thanh toán trùng lặp đối với trường hợp trong cùng 1 ngày đi khám cùng 1 bệnh tại các cơ sở khám chữa bệnh khác nhau

Bạn đọc Bình Điền hỏi: Người thân của mình đi tái khám Bảo hiểm y tế bệnh đái tháo đường ở một bệnh viện đa khoa. Trong cùng ngày đó, người thân mình cũng đi khám ở một bệnh viện chuyên khoa về mắt nhưng bệnh viện mắt này yêu cầu phải khám theo dịch vụ (không được khám Bảo hiểm y tế) với lý do trong ngày, người bệnh đã khám Bảo hiểm y tế ở một bệnh viện khác.

Vậy trong trường hợp này, việc bệnh viện mắt từ chối thanh toán Bảo hiểm y tế cho người thân mình là đúng hay sai? Nếu đúng, xin cơ quan Bảo hiểm xã hội cho biết văn bản nào quy định điều này? Xin cảm  ơn.

Bảo hiểm xã hội Việt Nam trả lời: Theo quy định tại Khoản 6, Điều 2 Luật Bảo hiểm y tế giám định Bảo hiểm y tế là hoạt động chuyên môn do tổ chức Bảo hiểm y tế tiến hành nhằm đánh giá sự hợp lý của việc cung cấp dịch vụ y tế cho người tham gia Bảo hiểm y tế, làm cơ sở để thanh toán chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế.

Theo quy định tại Khoản 1, Điều 29 Luật Bảo hiểm y tế nội dung của công tác giám định bao gồm:

- Kiểm tra thủ tục khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế;

- Kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế cho người bệnh;

- Kiểm tra, xác định chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế.

Vì vậy, quỹ Bảo hiểm y tế không thanh toán trùng lặp đối với trường hợp trong cùng 1 ngày đi khám cùng 1 bệnh tại các cơ sở khám chữa bệnh khác nhau hoặc có chỉ định sử dụng thuốc trùng lặp đối với các bệnh khác nhau.

Đối với trường hợp của người thân Ông/Bà trong cùng một ngày đi khám các bệnh khác nhau tại các cơ sở khám chữa bệnh khác nhau thì quỹ Bảo hiểm y tế vẫn thanh toán chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế theo quy định.

Bạn đọc Nguyễn Thu Hương hỏi: Cho tôi hỏi, thẻ Bảo hiểm y tế có giới hạn số tiền khám/lần và số lần khám trong một tháng không? Tôi xin cảm ơn.

Bảo hiểm xã hội Việt Nam trả lời: Theo quy định tại Luật Bảo hiểm y tế, mức hưởng Bảo hiểm y tế theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi và thời gian tham gia Bảo hiểm y tế.

Vì vậy, thẻ Bảo hiểm y tế không giới hạn số tiền khám/lần và số lần khám trong 1 tháng. Tuy nhiên, trường hợp người tham gia đi khám chữa bệnh tại nhiều cơ sở khám chữa bệnh khác nhau trong cùng 1 ngày/1 tuần/1 tháng với cùng 1 bệnh hoặc được chỉ định trùng lặp chi phí thuốc/hóa chất/vật tư y tế. dịch vụ kỹ thuật thì căn cứ trên kết quả giám định Bảo hiểm y tế, cơ quan Bảo hiểm xã hội sẽ xác định chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế được quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán.

Một bạn đọc nêu câu hỏi: Tôi muốn tiếp tục tham gia Bảo hiểm y tế thì tôi cần phải đóng trước mấy ngày khi thẻ Bảo hiểm y tế của tôi hết hạn để đảm bảo tính liên tục?

Bảo hiểm xã hội Việt Nam trả lời: Theo nội dung bạn hỏi, bạn thuộc đối tượng tham gia Bảo hiểm y tế theo hộ gia đình.

Theo quy định tại Điểm 2.2 Khoản 2 Điều 47 Quyết định 595/QĐ-Bảo hiểm xã hội ngày 14/4/2017 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam đối tượng tham gia Bảo hiểm y tế theo hộ gia đình có thời gian tham gia Bảo hiểm y tế liên tục, thẻ Bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng từ ngày đóng Bảo hiểm y tế.

Do đó, để đảm bảo tính liên tục của thẻ Bảo hiểm y tế, trước khi thẻ Bảo hiểm y tế hết hạn (chậm nhất là ngày cuối cùng giá trị sử dụng của thẻ) bạn tới cơ quan Bảo hiểm xã hội hoặc Đại lý thu Bảo hiểm xã hội, Bảo hiểm y tế đóng tiền mua thẻ Bảo hiểm y tế để cơ quan Bảo hiểm xã hội tiếp tục gia hạn thẻ Bảo hiểm y tế cho bạn theo quy định.

Các câu hỏi về Bảo hiểm y tế, bảo hiểm xã hội được các đại biểu tham dự Hội nghị trả lời tường tận.

Điều kiện hưởng chế độ thai sản đối với lao động nữ sinh con quy định ra sao?

Bạn đọc hỏi: Tôi muốn hỏi người lao động có thể tự chốt sổ Bảo hiểm xã hội được không ạ? Thủ tục gồm những hồ sơ gì?

Bảo hiểm xã hội Việt Nam trả lời: Đối với trường hợp bạn đang làm việc và nghỉ việc theo quy định tại Khoản 5 Điều 21 Luật Bảo hiểm xã hội nưm 2014, đơn vị sử dụng lao động có trách nhiệm “Phối hợp với cơ quan Bảo hiểm xã hội trả sổ Bảo hiểm xã hội cho người lao động, xác nhận thời gian đóng Bảo hiểm xã hội khi người lao động chấm dứt hợp đồng lao động, hợp đồng làm việc theo quy định của pháp luật”.

Vì vậy, trường hợp này bạn đề nghị đơn vị cũ chốt sổ Bảo hiểm xã hội cho bạn (Không thể tự chốt sổ Bảo hiểm xã hội).

Đối với trường hợp đơn vị lao động cũ của bạn không tồn tại, giải thể, phá sản, chủ sử dụng lao động bỏ trốn…bạn hãy lập tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin Bảo hiểm xã hội, Bảo hiểm xã hội (Mẫu TK1-TS) nộp cơ quan Bảo hiểm xã hội đề nghị xác nhận thời gian đóng Bảo hiểm xã hội cho bạn.

Bạn đọc có địa chỉ email ngocvu...@gmail.com hỏi: Tôi tham gia Bảo hiểm xã hội từ tháng 01/2015 tại Công ty POYUN - Kim Thành, Hải Dương, đến tháng 07/2016 khi có thai được 04 tháng thì nghỉ việc. Ngày 21/1/2017 tôi sinh con và chưa được nhận chế độ thai sản.

Cho tôi hỏi: Nay tôi có được nhận chế độ thai sản không? Nếu có, tôi cần phải làm thủ tục gì để được nhận chế độ thai sản đó? Trân trọng cảm ơn.

Bảo hiểm xã hội Việt Nam trả lời: Khoản 2, Khoản 3 Điều 31 Luật Bảo hiểm xã hội năm 2014 quy định điều kiện hưởng chế độ thai sản đối với lao động nữ sinh con là: Phải đóng Bảo hiểm xã hội từ đủ 06 tháng trở lên trong thời gian 12 tháng trước khi sinh con hoặc lao động nữ đã đóng Bảo hiểm xã hội từ đủ 12 tháng trở lên mà khi mang thai phải nghỉ việc để dưỡng thai theo chỉ định của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền thì phải đóng Bảo hiểm xã hội từ đủ 03 tháng trở lên trong thời gian 12 tháng trước khi sinh con.

Khoản 4 Điều 31 Luật Bảo hiểm xã hội quy định:  Người lao động đủ điều kiện quy định tại khoản 2 và khoản 3 Điều 31 Luật Bảo hiểm xã hội mà chấm dứt hợp đồng lao động, hợp đồng làm việc hoặc thôi việc trước thời điểm sinh con thì vẫn được hưởng chế độ thai sản theo quy định.

Trường hợp của Bạn tham gia Bảo hiểm xã hội từ tháng 01/2015 đến tháng 7/2016, sinh con ngày 21/1/2017, thời gian 12 tháng trước khi sinh được tính từ tháng 01/2016 đến tháng 12/2016 . Bạn có 07 tháng đóng Bảo hiểm xã hội. Do đó, Bạn đủ điều kiện hưởng chế độ thai sản khi sinh con.

Về hồ sơ: Khoản 1 Điều 101 Luật Bảo hiểm xã hội quy định Hồ sơ hưởng chế độ thai sản đối với lao động nữ sinh con bao gồm:

- Bản sao giấy khai sinh hoặc bản sao giấy chứng sinh của con;

- Bản sao giấy chứng tử của con trong trường hợp con chết, bản sao giấy chứng tử của mẹ trong trường hợp sau khi sinh con mà mẹ chết;

- Giấy xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền về tình trạng người mẹ sau khi sinh con mà không còn đủ sức khỏe để chăm sóc con;

- Trích sao hồ sơ bệnh án hoặc giấy ra viện của người mẹ trong trường hợp con chết sau khi sinh mà chưa được cấp giấy chứng sinh;

- Giấy xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền về việc lao động nữ phải nghỉ việc để dưỡng thai đối với trường hợp khi mang thai phải nghỉ việc để dưỡng thai.

Điều 102 Luật Bảo hiểm xã hội năm 2014, Điều 14 Thông tư số 59/2015/TT-BLĐTBXH ngày 29/12/2015 của Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội quy định: Trường hợp người lao động chấm dứt hợp đồng lao động, hợp đồng làm việc hoặc thôi việc trước thời điểm sinh con, thời điểm nhận con, thời điểm nhận nuôi con nuôi thì nộp hồ sơ và xuất trình sổ bảo hiểm xã hội cho cơ quan bảo hiểm xã hội nơi cư trú.

Nhật Minh
Đang tải tin...