Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành văn bản 4996/BHXH-CSYT gửi bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương; Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng, Bảo hiểm xã hội Công an nhân dân về việc triển khai thực hiện một số nội dung theo quy định tại Nghị định số 146/2018/NĐ-CP.
Công văn nêu rõ, ngày 17/10/2018, Chính phủ ban hành Nghị định số 146/2018/NĐ-CP quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật bảo hiểm y tế, có hiệu lực thi hành từ ngày 01/12/2018 (Nghị định số 146/2018/NĐ-CP).
Trong thời gian chờ Bộ Y tế ban hành Thông tư hướng dẫn một số nội dung quy định tại Nghị định số 146/2018/NĐ-CP, bảo hiểm xã hội Việt Nam đề nghị bảo hiểm xã hội các tỉnh nghiên cứu kỹ các nội dung quy định tại Nghị định số 146/2018/NĐ-CP, phối hợp chặt chẽ với các sở, ban, ngành tại địa phương và các cơ sở khám, chữa bệnh (khám chữa bệnh) bảo hiểm y tế để triển khai tổ chức thực hiện đảm bảo quyền lợi cho người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh.
Để đảm bảo quyền lợi cho người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh, bảo hiểm xã hội Việt Nam hướng dẫn bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố như sau:
Về công tác thu, phát triển đối tượng tham gia bảo hiểm y tế
Bảo hiểm xã hội các tỉnh chủ động báo cáo đề xuất Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương kịp thời cấp kinh phí cho những đối tượng do ngân sách Nhà nước đóng theo Nghị định số 105/2014/NĐ-CP đã cấp thẻ hết tháng 12/2018.
Đồng thời, phối hợp với Sở Lao động Thương binh và Xã hội và Ban, ngành, tổ chức, đơn vị có liên quan tại địa phương thực hiện lập danh sách cấp thẻ bảo hiểm y tế năm 2019 cho các đối tượng tham gia bảo hiểm y tế theo quy định tại Điều 1, Điều 2, Điều 3, Điều 4, Điều 5, Điều 6 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP .
Mức đóng, trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế, giảm trừ mức đóng, mức hỗ trợ từ ngân sách nhà nước, phương thức đóng bảo hiểm y tế: Thực hiện theo quy định tại Điều 7, Điều 8, Điều 9 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP.
Việc xác định thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên thực hiện theo quy định tại Khoản 5 Điều 12 Nghị định số 146/NĐ-CP.
 |
| Quyền lợi người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh luôn được đảm bảo. |
Về cấp và chuyển đổi mã quyền lợi trên thẻ bảo hiểm y tế
Trong thời gian chờ sửa đổi, bổ sung Quyết định số 595/QĐ-bảo hiểm xã hội ngày 14/4/2017 của Tổng Giám đốc bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành quy trình thu bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, BH thất nghiệp, bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp; quản lý sổ bảo hiểm xã hội, thẻ bảo hiểm y tế, trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế đề nghị cấp lại, đổi thẻ nếu không thay đổi thông tin thì đến cơ quan bảo hiểm xã hội nơi gần nhất để làm thủ tục.
Trong thời gian chờ sửa đổi, bổ sung Quyết định số 1351/QĐ-bảo hiểm xã hội ngày 16/11/2015 của Tổng Giám đốc bảo hiểm xã hội Việt Nam quy định về mã số ghi trên thẻ bảo hiểm y tế, để thống nhất phương thức cấp mã trên toàn quốc, bảo hiểm xã hội các tỉnh khẩn trương phối hợp với đơn vị quản lý đối tượng rà soát, hoàn thiện và lập danh sách đổi thẻ bảo hiểm y tế cho các đối tượng tham gia theo quy định tại Nghị định số 146/2018/NĐ-CP.
Về quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế
Người có thẻ bảo hiểm y tế đến khám chữa bệnh từ ngày 01/12/2018, điều trị ngoại trú hoặc nội trú trước ngày 01/12/2018 nhưng kết thúc đợt điều trị ngoại trú hoặc ra viện từ ngày 01/12/2018 thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán trong phạm vi quyền lợi hưởng bảo hiểm y tế quy định tại Điều 21 Luật bảo hiểm y tế và mức hưởng theo quy định tại Khoản 2, 3, 4, 5 và 6, Điều 22 Luật bảo hiểm y tế và Điều 14 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP .
Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến (tự đến khám chữa bệnh tại các cơ sở khám chữa bệnh không phải nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế, trừ các trường hợp đi khám chữa bệnh theo quy định tại Khoản 4, Điều 22 Luật bảo hiểm y tế), sau đó được cơ sở khám chữa bệnh nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở khám chữa bệnh khác thì quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo mức hưởng quy định tại Khoản 3, Điều 22 Luật bảo hiểm y tế, trừ các trường hợp sau: cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở khám chữa bệnh; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở khám chữa bệnh.
Bảo hiểm xã hội các tỉnh đề nghị cơ sở khám chữa bệnh ghi cụ thể lý do đủ điều kiện chuyển tuyến là “Phát hiện bệnh ngoài phạm vi chuyên môn” hoặc “Tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở khám chữa bệnh” (ghi sau mục: Đủ điều kiện chuyển tuyến trong Giấy chuyển tuyến) đối với các trường hợp chuyển tuyến nêu trên.
Đồng thời đề nghị cơ sở khám chữa bệnh nơi tiếp nhận người bệnh chuyển tuyến tra cứu trên Cổng tiếp nhận của Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế để xác định người bệnh đã được hưởng bảo hiểm y tế đúng tuyến hay trái tuyến tại cơ sở khám chữa bệnh nơi chuyển người bệnh đi làm căn cứ giải quyết quyền lợi bảo hiểm y tế theo đúng quy định…
Thủ tục khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trong một số trường hợp
Thủ tục khám chữa bệnh bảo hiểm y tế thực hiện theo quy định tại Khoản 1, Điều 15 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP.
Trường hợp thẻ bảo hiểm y tế chưa có ảnh: Xuất trình thẻ bảo hiểm y tế và một trong các giấy tờ tùy thân có ảnh do cơ quan, tổ chức có thẩm quyền cấp hoặc Giấy xác nhận của Công an cấp xã (có dán ảnh, đóng dấu giáp lai) hoặc giấy tờ khác có xác nhận của cơ sở giáo dục, cơ sở giáo dục nghề nghiệp nơi quản lý học sinh, sinh viên (có dán ảnh, đóng dấu giáp lai) hoặc giấy tờ chứng minh nhân thân hợp pháp khác.
Trường hợp thẻ bảo hiểm y tế có dán ảnh: Trong thời gian chờ văn bản hướng dẫn cấp thẻ bảo hiểm y tế điện tử, cơ quan bảo hiểm xã hội hướng dẫn người tham gia nộp 02 ảnh (kích thước 2x3cm), 01 ảnh dán vào vị trí quy định trên thẻ bảo hiểm y tế (có đóng dấu nổi thu nhỏ giáp lai của cơ quan bảo hiểm xã hội giữa ảnh với thẻ bảo hiểm y tế); 01 ảnh lưu cùng hồ sơ đề nghị cấp thẻ bảo hiểm y tế (chỉ thực hiện khi người tham gia bảo hiểm y tế chưa có các giấy tờ tùy thân).
Đối với trẻ em dưới 6 tuổi khi đến khám chữa bệnh sử dụng bản sao giấy khai sinh hoặc giấy chứng sinh thay thẻ bảo hiểm y tế, bảo hiểm xã hội các tỉnh đề nghị cơ sở khám chữa bệnh tra cứu trên Cổng tiếp nhận của Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế để xác định trẻ đã được hay chưa được cấp thẻ bảo hiểm y tế.
Trường hợp tra cứu trên Cổng tiếp nhận của Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế xác định trẻ đã được phát hành thẻ bảo hiểm y tế thì giải quyết hưởng bảo hiểm y tế căn cứ số thẻ bảo hiểm y tế và nơi đăng ký khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế của trẻ. Chỉ sử dụng bản sao giấy khai sinh hoặc giấy chứng sinh thay thẻ bảo hiểm y tế khi chưa được cấp thẻ bảo hiểm y tế.
Trường hợp Giấy chuyển tuyến có giá trị sử dụng đến hết ngày 31/12/2018 nhưng đợt điều trị chưa kết thúc thì được sử dụng giấy chuyển tuyến đến hết đợt điều trị đó.
Bảo hiểm xã hội Việt Nam cũng đề nghị bảo hiểm xã hội tỉnh chủ động thực hiện việc tăng cường tuyên truyền, phổ biến chính sách pháp luật về bảo hiểm y tế, về những nội dung mới của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP tới các cấp, các ngành và các tầng lớp nhân dân trong việc thực hiện chính sách pháp luật về bảo hiểm y tế tại địa phương; Báo cáo, đề xuất Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh giao cho cơ quan, tổ chức mua tủ thuốc, thuốc, vật tư y tế cho người tham gia bảo hiểm y tế làm việc trên tàu đánh bắt xa bờ.
