Nhức nhối tình trạng lạm dụng, trục lợi Bảo hiểm y tế

Chiều ngày 23/5/2017, Bảo hiểm xã hội Việt Nam tổ chức Hội nghị cung cấp thông tin định kỳ về bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế tháng 5/2017.

Tại hội nghị, đại diện Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã cung cấp nhiều thông tin liên quan đến công tác chỉ đạo, điều hành và tổ chức thực hiện nhiệm vụ tháng 4/2017 và 4 tháng đầu năm 2017; Triển khai công tác thanh tra bảo hiểm xã hội…

Trong đó đáng chú ý là thông tin liên quan đến hoạt động của Hệ thống thông tin giám định Bảo hiểm y tế trong 4 tháng đầu năm 2017 và tình trạng lạm dụng, trục lợi Quỹ Bảo hiểm y tế.

Hội nghị cung cấp thông tin định kỳ về bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế tháng 5/2017 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam - ảnh: H.Lực.

Nhiều vi phạm được phát hiện

Thông tin hoạt động của hệ thống thông tin giám định Bảo hiểm y tế trong 4 tháng đầu năm 2017 tại hội nghị, ông Dương Tuấn Đức - Giám đốc Trung tâm Giám định Bảo hiểm y tế và Thanh toán đa tuyến phía Bắc (thuộc Bảo hiểm xã hội Việt Nam) cho biết, trong những tháng đầu năm 2017, Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố đã chủ động, tích cực triển khai nhiều giải pháp, hỗ trợ các cơ sở khám chữa bệnh chuẩn hóa danh mục, liên thông dữ liệu với hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế.

Trong 4 tháng đầu năm 2017 có trên 46,8 triệu hồ sơ đề nghị thanh toán bảo hiểm y tế với trên 17.000 tỷ đồng. Số cơ sở khám chữa bệnh liên thông đạt trên 97%; 35 tỉnh đạt 99-100%, Hồ sơ gửi đúng ngày trong tháng 4/2017 tăng 17,5%, dữ liệu sai giảm gần 40%.

Hệ thống tự động phát hiện và từ chối trên 10% hồ sơ đề nghị thanh toán với số tiền gần 3.000 tỷ đồng do sai thông tin về thẻ bảo hiểm y tế, sai mức hưởng, đề nghị thanh toán trùng lặp hoặc chỉ định thuốc, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật ngoài phạm vi hưởng bảo hiểm y tế, dữ liệu mã hóa không đúng danh mục dùng chung. Bảo hiểm xã hội một số tỉnh đã giám định chủ động và từ chối thanh toán trên 9,7 tỷ đồng. 

Việc đưa vào hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế đã giúp cơ quan bảo hiểm xã hội giám sát, theo dõi tình hình sử dụng quỹ khám chữa bệnh trên toàn quốc, phát hiện các bất thường về tần suất khám chữa bệnh, chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh; các tỉnh, các cơ sở khám chữa bệnh gia tăng chi phí đột biến, qua đó kịp thời giám định, xử lý các trường hợp lạm dụng, trục lợi bảo hiểm y tế.

Ông Dương Tuấn Đức, Giám đốc Trung tâm Giám định Bảo hiểm y tế và Thanh toán đa tuyến phía Bắc (thuộc Bảo hiểm xã hội Việt Nam) trao đổi thông tin về hoạt động của Hệ thống thông tin giám định Bảo hiểm y tế trong 4 tháng đầu năm 2017 - ảnh: H.Lực.

“Qua phân tích dữ liệu toàn quốc, bước đầu đã phát hiện những trường hợp bất thường như kéo dài ngày nằm viện, đề nghị thanh toán không đúng quy định, chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh quá mức cần thiết, không đúng quy trình kỹ thuật, áp sai giá dịch vụ, tách từng dịch vụ để thanh toán”, ông Đức cho biết.

Theo ông Đức, qua theo dõi từ hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế đã phát hiện dấu hiệu trục lợi trong khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Theo thống kê những trường hợp đi khám từ 50 lần trở lên trong 4 tháng đầu năm có 2.776 người với 160.374 lượt, trong đó người khám nhiều nhất là 123 lần kể cả ngày nghỉ, ngày lễ tết; 195 trường hợp thường xuyên đến khám tại 4 cơ sở khám chữa bệnh trở lên với số tiền trên 7,7 tỷ đồng. 

Ông Đức dẫn chứng cho biết một bệnh nhân tại Thành phố Hồ Chí Minh là đối tượng bảo trợ xã hội theo thông tin cơ sở khám chữa bệnh đưa ra thì bệnh nhân này khám 57 lần tại 13 cơ sở y tế, tổng chi phí 39,56 triệu đồng, thường xuyên đi khám 2 đến 3 lần/ngày tại các cơ sở y tế tuyến huyện trên địa bàn Thành phố Hồ Chí Minh, được chỉ định nhiều loại thuốc điều trị tăng huyết áp, tiểu đường, bệnh lí xương khớp, bệnh lí tiết niệu, bệnh lí mắt, tai mũi họng, phổi, viêm xoang, tâm thần kinh, hen...

Theo ông Đức hình thức trục lợi quỹ bảo hiểm y tế tập chung vào việc: Lợi dụng quy định khám chữa bệnh thông tuyến để tổ chức thu gom người có thẻ bảo hiểm y tế từ các địa bàn khác đến kiểm tra sức khỏe và khám chữa bệnh; chỉ định sử dụng dịch vụ kỹ thuật quá mức cần thiết, không phù hợp với chẩn đoán bệnh; tăng chỉ định bệnh nhân vào điều trị nội trú để thanh toán tiền giường…

Bảo vệ quyền lợi người tham gia bảo hiểm y tế

Chung nhận định về hiện tượng trục lợi quỹ bảo hiểm y tế, ông Lê Văn Phúc - Phó trưởng ban phụ trách Ban Thực hiện chính sách Bảo hiểm y tế (thuộc Bảo hiểm xã hội Việt Nam) cho biết, tình trạng lạm dụng, trục lợi Quỹ Bảo hiểm y tế diễn ra dưới nhiều hình thức.

Nêu dẫn chứng về việc thống kê thanh toán, lạm dụng Quỹ Bảo hiểm y tế hiện nay ông Phúc đưa ra trước hội nghị bức hình chụp X-Quang với hình ảnh là cánh tay, khớp vai, khớp nối cẳng tay và cánh tay.

Tuy nhiên khi thực hiện thanh toán thì cơ bệnh viện lại kê thanh toán với cơ quan bảo hiểm xã hội chia ra: Chụp X-Quang khớp vai thẳng; Chụp X-Quang xương cánh tay thẳng; Chụp X-Quang xương cánh tay nghiêng.

Nếu theo kê thanh toán của bệnh viện thì cơ quan bảo hiểm y tế phải thanh toán 3 mục trong khi thực tế chỉ thực hiện một bức hình chụp X-Quang với đẩy đủ hình ảnh. 

“Đây là hiện tượng tách dịch vụ để thanh toán, việc tách ra để thanh toán như vậy thì quỹ bảo hiểm y tế của chúng ta làm sao đủ để có thể chi trả”, ông Phúc nói. 

Ông Lê Văn Phúc - Phó trưởng ban phụ trách Ban Thực hiện chính sách Bảo hiểm y tế (thuộc Bảo hiểm xã hội Việt Nam) khẳng định Bảo hiểm xã hội luôn bảo vệ quyền lợi người tham gia bảo hiểm y tế - ảnh: Hoàng Lực.

Theo ông Phúc trách nhiệm cơ quan bảo hiểm xã hội ngoài việc đảm bảo quản lý Quỹ Bảo hiểm y tế còn phải đảm bảo quyền lợi người tham gia bảo hiểm y tế.

Theo ông Phúc thời gian qua theo dõi giám sát của cơ quan bảo hiểm y tế nhiều cơ sở khám chữa bệnh không thực hiện đúng quy trình khám chữa bệnh mà Bộ Y tế ban hành. 

Cụ thể theo quy định bệnh viện hạng đặc biệt, hạng I là 45 lượt khám/bác sĩ/ngày; bệnh viện hạng II, III là 35; bệnh viện hạng IV là 33 lượt khám/bác sĩ/ngày. Quyết định cũng quy định rõ định mức khám bệnh chi tiết từng nội dung như: Nội soi tiêu hóa là 16 ca/ngày/bác sĩ; siêu âm doppler tim, mạch máu định mức 16 ca/ngày/bác sĩ; chụp X-quang KTS định mức 48 ca/ngày/bác sĩ… 

“Tuy nhiên thực tế một số địa phương đang thực hiện khám bệnh lên đến hơn 100 bệnh nhân. Đặc biệt tại Bệnh viện Đa khoa Thành phố Vinh (Nghệ An) phát hiện có trường hợp một ngày một bác sĩ khám 180 bệnh nhân, có những ngày bác sĩ thực hiện dịch vụ kỹ thuật tai mũi họng lên đến 150 lượt.

Rõ ràng số lượng khám chữa bệnh đông như vậy không đảm bảo chất lượng trong khám chữa bệnh. Người bệnh phải gánh chịu thiệt thòi”, ông Phúc cho biết.

Cá biệt ông Phúc cho hay, ngay tại Trung tâm Y tế Sóc Sơn (Hà Nội) bệnh nhân đến đông trung tâm không có bác sĩ đa khoa phải dùng bác sĩ đông y khám bệnh, sau đó lấy bác sĩ đa khoa ký vào kết quả khám bệnh. “Vô hình chung bệnh viện đã làm sai quy trình khám chữa bệnh, sử dụng bác sĩ không phù hợp với phạm vi chuyên môn để khám chữa bệnh. Đây là vi phạm lớn ảnh hưởng đến người bệnh”, ông Phúc nói.

Cũng theo ông Phúc thời gian qua lượng người bệnh điều trị nội trú tăng đột biến ở nhiều tỉnh phía Bắc. Theo thống kê trước đây cứ khoảng 100 bệnh nhân đi khám bệnh chỉ khoảng 10 – 12 bệnh nhân nội trú điều trị, nhưng thời gian gần đây số bệnh nhân vào nội trú tăng lên 20 – 22 người.

“Vấn đề ở chỗ nếu các bệnh viện đủ cơ sở vật chất, đủ nhân lực thì câu chuyện nó khác. Nhưng thực tế nhiều cơ sở khám chữa bệnh không đủ điều kiện. Ví dụ ở Thanh Hóa gần 100% cơ sở khám chữa bệnh được kê thêm từ 70 – 100% giường bệnh như vậy nhân lực đội ngũ y tế phục vụ không đủ theo quy định 1-1,2 nhân viên y tế/ 1 giường bệnh, thực tế nhiều cơ sở khám chữa bệnh tại Thanh Hóa 1 nhân viên y tế phải phục vụ 2 giường bệnh .

Bệnh viện Sơn La giường kế hoạch là 150 giường tuy nhiên kê lên 420 giường, bệnh viện có 38 bác sĩ, 50 điều dưỡng như vậy tỷ lệ nhân viên y tế/ giường bệnh thấp, chất lượng không đảm bảo”, ông Phúc cho hay. 

Cũng theo ông Phúc trong giá dịch vụ y tế của người bệnh có bảo hiểm y tế đều được trang bị điều hòa nhiệt độ nhưng nhiều bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến huyện không có điều hòa. 

“Với mức giá giường bệnh như hiện nay cơ sở khám chữa bệnh nào không tuân thủ quy định chúng tôi đề nghị phải cương quyết xử lý hoặc phải giảm giá giường bệnh”, ông Phúc cho hay.