Phát huy đường lối, chủ trương của Đảng về sách Bảo hiểm y tế

01/07/2020 06:05 Phạm Lương Sơn
GDVN- Bảo hiểm xã hội Việt Nam, với trách nhiệm là cơ quan tổ chức thực hiện đã nỗ lực không ngừng để việc thực thi pháp luật Bảo hiểm y tế hiệu quả nhất.

Nhân Ngày bảo hiểm y tế Việt Nam, Tạp chí điện tử Giáo dục Việt Nam trân trọng giới thiệu bài viết của ông Phạm Lương Sơn - Phó Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã có bài viết về công tác tổ chức, thực hiện chính sách Bảo hiểm y tế của ngành Bảo hiểm xã hội trong thời gian qua.

Luật Bảo hiểm y tế ra đời từ năm 2008 và được sửa đổi, bổ sung vào năm 2014, là cơ sở pháp lý thể chế hóa quan điểm, định hướng của Đảng và Nhà nước trong việc thực hiện chính sách tài chính y tế công thông qua Bảo hiểm y tế toàn dân theo định hướng công bằng, hiệu quả và phát triển.

Trong đó đã quy định “Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện”.

Thực tiễn cho thấy chính sách, pháp luật Bảo hiểm y tế ngày càng hoàn thiện, con đường tiến tới thực hiện Bảo hiểm y tế toàn dân được chỉ rõ tại các văn kiện của Đảng, quy định trong Luật Bảo hiểm y tế và đang dần trở thành hiện thực.

Bảo hiểm xã hội Việt Nam, với trách nhiệm là cơ quan tổ chức thực hiện đã nỗ lực không ngừng để việc thực thi pháp luật Bảo hiểm y tế hiệu quả nhất, mọi người dân sớm được hưởng quyền an sinh về Bảo hiểm y tế.

Ông Phạm Lương Sơn - Phó Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam.

Những kết quả ấn tượng

Sau gần 06 năm triển khai thực hiện Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, đã có những kết quả nổi bật trong tổ chức thực hiện chính sách Bảo hiểm y tế được ghi nhận:

Thứ nhất, tỷ lệ bao phủ Bảo hiểm y tế toàn dân đã đạt gần 90% dân số; đối tượng tham gia Bảo hiểm y tế tăng nhanh qua các năm, bình quân mỗi năm tăng 48%, từ năm 2015-2019 tăng hơn 15 triệu người, đến hết năm 2019 đã có 85,636 triệu người tham gia Bảo hiểm y tế, trong đó diện bao phủ đã tập trung vào các nhóm yếu thế, như:

Nhóm người lao động đã tham gia Bảo hiểm y tế đạt hơn 90%; nhóm hưu trí, mất sức lao động, bảo trợ xã hội đạt 100% (khoảng 3,1 triệu người);

Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ như hộ cận nghèo, học sinh, sinh viên đạt xấp xỉ 100% và trên 17,5 triệu người tham gia theo hình thức hộ gia đình.

Như vậy, Việt Nam cơ bản đã hoàn thành mục tiêu Bảo hiểm y tế toàn dân và về đích trước thời hạn so với mục tiêu đề ra tại Nghị quyết số 21-NQ/TW ngày 22/11/2012 của Bộ Chính trị về tăng cường sự lãnh đạo của Đảng đối với công tác Bảo hiểm xã hội, Bảo hiểm y tế giai đoạn 2012-2020 (theo thống kê từ một số quốc gia có nền kinh tế phát triển, để đạt mục tiêu Bảo hiểm y tế toàn dân nói trên phải mất từ 40 đến 80 năm).

Do đó mục tiêu đến năm 2025 tỉ lệ tham gia Bảo hiểm y tế đạt 95% dân số như Nghị quyết 20-NQ/TW ngày 25/10/2017 của Hội nghị lần thứ 6 Ban Chấp hành Trung ương khoá XII về tăng cường công tác bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khoẻ Nhân dân trong tình hình mới đặt ra là hoàn toàn khả thi.

Để đạt được kết quả khả quan như vậy là do sự nỗ lực của Ngành Bảo hiểm xã hội và sự phối hợp chặt chẽ của các bộ, ngành liên quan.

Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã chủ động đề xuất với Chính phủ giao chỉ tiêu thực hiện Bảo hiểm y tế cho từng địa phương;

Tích cực phối hợp với Bộ Y tế và các bộ, ngành có liên quan, Ủy ban nhân dân các tỉnh, thành phố giải quyết kịp thời các khó khăn, vướng mắc và quyết liệt chỉ đạo Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố thực hiện các biện pháp để người dân tham gia Bảo hiểm y tế thuận lợi nhất;

Mở rộng hệ thống đại lý thu Bảo hiểm xã hội, Bảo hiểm y tế đến Ủy ban nhân dân xã, đơn vị sự nghiệp, tổ chức chính trị - xã hội và tổ chức kinh tế.

Tính đến quý IV/2019, toàn quốc có 12,48 nghìn Đại lý thu với 37,35 nghìn điểm thu và 52,18 nghìn nhân viên đại lý thu; Đẩy mạnh việc ứng dụng công nghệ thông tin và tích cực cải cách thủ tục hành chính tạo điều kiện thuận lợi cho người tham gia Bảo hiểm y tế.

Thứ hai, đảm bảo quyền lợi của người tham gia Bảo hiểm y tế.

Nếu như năm 2014, mới có 2.111 cơ sở khám chữa bệnh ký hợp đồng khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế với cơ quan Bảo hiểm xã hội thì đến tháng 6 năm 2020 số cơ sở khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế là 2.571 cơ sở khám chữa bệnh, tăng 22% so với năm 2014.

Đặc biệt là số cơ sở khám chữa bệnh tư nhân kí hợp đồng khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế đã tăng gần gấp đôi từ 424 cơ sở khám chữa bệnh năm 2014 lên 835 cơ sở khám chữa bệnh năm 2020.

Cơ hội tiếp cận với dịch vụ khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế ngày càng mở rộng, số lượt khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế được quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán cũng tăng mạnh.

Nếu như năm 2009 mới có 92,1 triệu lượt khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế thì đến năm 2019 số lượt người đi khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế đã tăng gần gấp hai lần với 186 triệu lượt.

Số chi khám bệnh, chữa bệnh từ quỹ Bảo hiểm y tế cũng ngày càng tăng, từ 15,5 nghìn tỷ (tương đương 970 triệu USD) của năm 2009, tăng lên đến hơn 100 nghìn tỷ đồng (tương đương khoảng 4 tỷ USD) của năm 2019.

Với hơn 18.000 dịch vụ kỹ thuật y tế bao gồm cả những dịch vụ kỹ thuật cao chi phí lớn như can thiệp tim mạch, phẫu thuật tim mạch, phẫu thuật nội soi, MRI, CT, PET-CT…;

Trên 1.000 hoạt chất, sinh phẩm tân dược và hàng trăm vị thuốc đông y, thuốc từ dược liệu bao gồm cả các thuốc tim mạch, điều trị ung thư đắt tiền…;

Hàng ngàn loại vật tư y tế bao gồm cả vật tư y tế thay thế như: máy tạo nhịp tim, stent mạch vành, khớp nhân tạo… phạm vi quyền lợi về Bảo hiểm y tế của Việt Nam được nhiều tổ chức quốc tế đánh giá là rộng rãi so với nhiều nước trong khu vực và trên thế giới.

Chính sách Bảo hiểm y tế đã góp phần giảm chi trực tiếp từ tiền túi hộ gia đình cho dịch vụ y tế, góp phần tạo nên sự công bằng trong chăm sóc sức khỏe, đặc biệt đối với nhóm người yếu thế trong xã hội như người nghèo, cận nghèo, người khuyết tật, người thuộc đối tượng bảo trợ xã hội, trẻ em dưới 6 tuổi.

Nhiều trường hợp đã được quỹ Bảo hiểm y tế chi trả chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế trong năm lên đến hàng tỷ đồng.

Thứ ba, quản lý và sử dụng quỹ Bảo hiểm y tế an toàn, hợp lý, hiệu quả.

Do mức đóng Bảo hiểm y tế còn thấp, phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế hiện nay chủ yếu theo phí dịch vụ, cùng với sự chuyển đổi sang cơ chế tài chính tự chủ của các bệnh viện công lập, chính sách giá dịch vụ y tế liên tục điều chỉnh tăng... thiếu các công cụ, chế tài kiểm soát tình trạng lạm dụng... dẫn đến chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế ngày càng gia tăng khiến cho việc bảo đảm cân đối quỹ Bảo hiểm y tế trở nên khó khăn.

Để đảm bảo nguồn kinh phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế được sử dụng công khai, minh bạch, tiết kiệm, hiệu quả, đảm bảo tính khách quan; gắn thực hiện nhiệm vụ thu, chi, giải quyết chính sách, quản lý quỹ và phát triển đối tượng tham gia Bảo hiểm y tế, từ năm 2018, Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã tham mưu trình Thủ tướng Chính phủ ban hành quyết định giao dự toán chi khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế đến từng địa phương, đây là biện pháp góp phần tháo gỡ vướng mắc trong bối cảnh hầu hết các tỉnh bị bội chi quỹ khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế do điều chỉnh giá dịch vụ y tế và mở rộng phạm vi quyền lợi của người tham gia Bảo hiểm y tế.

Phát triển Bảo hiểm y tế vì sức khỏe toàn dân
Phát triển Bảo hiểm y tế vì sức khỏe toàn dân

Việc hướng dẫn các địa phương phân bổ và điều hành dự toán hàng năm cũng được chú trọng; đồng thời, thường xuyên theo dõi, đánh giá việc triển khai thực hiện dự toán, tổng hợp dữ liệu giao dự toán khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế toàn quốc đến các cơ sở khám chữa bệnh nhằm nâng cao hiệu quả kiểm soát chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế.

Việc Thủ tướng Chính phủ ban hành Quyết định giao dự toán chi khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế đến từng địa phương đã đưa chính quyền địa phương chung tay cùng ngành Bảo hiểm xã hội quản lý và sử dụng hiệu quả quỹ khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế, đồng thời vẫn bảo đảm quyền lợi cho người tham gia Bảo hiểm y tế.

Năm 2018, số thu từ đối tượng tham gia Bảo hiểm y tế là 93.318 tỷ đồng; tổng số thu Bảo hiểm y tế do với kế hoạch được giao đạt 105,8%.

Tổng số chi khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế là 95.081 tỷ đồng bằng 104,3% so với dự toán Chính phủ giao.

Năm 2019, số thu (ước tính) từ đối tượng tham gia Bảo hiểm y tế là 104.807 tỷ đồng; tổng số chi khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế ước là 104.443 tỷ đồng, ước tính vẫn đảm bảo cân đối thu - chi trong năm, không phải sử dụng đến nguồn quỹ dự phòng.

Thứ tư, ứng dụng mạnh mẽ công nghệ thông tin trong tổ chức thực hiện chính sách Bảo hiểm y tế.

Thực hiện liên thông, kết nối với tất cả cơ sở khám chữa bệnh trong cả nước và đã đưa hệ thống giám định điện tử đi vào hoạt động, một mặt kiểm soát được chi phí, nâng cao hiệu quả công tác giám định Bảo hiểm y tế, giúp cải cách thủ tục hành chính trong khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế hướng tới quản lý và sử dụng hiệu quả quỹ Bảo hiểm y tế, mặt khác thông qua đó có thể bảo vệ quyền và lợi ích chính đáng của người dân.

Từ tháng 01/2017, hệ thống thông tin giám định Bảo hiểm y tế chính thức được khai thác để thực hiện các quy trình của nghiệp vụ giám định Bảo hiểm y tế.

Với việc ứng dụng hệ thống, hầu hết các quy trình nghiệp vụ có thể tự động hoá đã được thực hiện bằng các chức năng của phần mềm, qua đó nâng cao chất lượng các nghiệp vụ đồng thời giúp giảm hàng trăm giờ làm việc của cán bộ giám định.

Các nghiệp vụ tạm ứng, thanh quyết toán trong khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội cấp tỉnh và huyện với các cơ sở y tế được thực hiện theo quy trình khép kín, liên thông và có cơ chế kiểm soát, đối chiếu giữa các phần mềm nghiệp vụ, đảm bảo minh bạch, chính xác trong quản lý tài chính.

Các chức năng của Hệ thống Thông tin giám định Bảo hiểm y tế ngày càng được hoàn thiện, phát triển và cập nhật thường xuyên.

Hệ thống đã kịp thời phân tích, phát hiện và thông báo thường xuyên cho cơ sở khám chữa bệnh và cơ quan Bảo hiểm xã hội địa phương những biến động bất thường như:

Các trường hợp chỉ định thuốc, dịch vụ kỹ thuật không đúng qui định, quá mức cần thiết, không đúng quy trình chuyên môn, tần suất chỉ định dịch vụ tăng bất thường; chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng ngoại trú rộng rãi; sử dụng thuốc quá mức cần thiết…;

Phát hiện và công khai các trường hợp lạm dụng Bảo hiểm y tế như: đi khám chữa bệnh nhiều lần, nhiều nơi trong ngày; thu dung người bệnh có thẻ Bảo hiểm y tế để trục lợi… giúp Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố kịp thời kiểm tra, giám định lại các khoản chi Bảo hiểm y tế, cơ sở khám chữa bệnh cũng chủ động xem xét, điều chỉnh việc thống kê thanh toán và việc chỉ định sử dụng dịch vụ y tế.

Hệ thống thông tin giám định Bảo hiểm y tế qua hơn hai năm hoạt động đã đạt được những kết quả bước đầu, góp phần thay đổi ý thức, nâng cao trách nhiệm quản lý quỹ Bảo hiểm y tế không chỉ của ngành Bảo hiểm xã hội mà cả ngành y tế đặc biệt là các cơ sở y tế.

Với các thông tin được cập nhật, công khai minh bạch thường xuyên, nhiều cơ sở khám chữa bệnh đã có những chuyển biến tích cực trong chỉ định điều trị, góp phần tiết giảm các khoản chi không cần thiết, giúp tiết kiệm hàng trăm tỷ đồng chi khám chữa bệnh mỗi năm, góp phần đảm bảo sử dụng hiệu quả quỹ.

Quyền lợi của người tham gia Bảo hiểm y tế luôn được đảm bảo.

Thứ năm, cấp mã số Bảo hiểm xã hội là số định danh cá nhân duy nhất của người tham gia do cơ quan Bảo hiểm xã hội cấp để ghi trên sổ Bảo hiểm xã hội, thẻ Bảo hiểm y tế để nhằm quản lý xuyên suốt quá trình tham gia đóng, hưởng chế độ Bảo hiểm xã hội, Bảo hiểm y tế, làm căn cứ cấp sổ Bảo hiểm xã hội, thẻ Bảo hiểm y tế điện tử thay thế cho thẻ Bảo hiểm y tế chất liệu giấy.

Việc cấp một mã số Bảo hiểm xã hội duy nhất mang lại nhiều lợi ích cho cơ quan quản lý và cả người tham gia, đáp ứng yêu cầu về quản lý cơ sở dữ liệu tập trung trên toàn quốc của ngành Bảo hiểm xã hội.

Theo đó, cơ sở dữ liệu này giúp loại bỏ được tình trạng cấp trùng thẻ, chống các hành vi sử dụng thẻ giả, lạm dụng quỹ Bảo hiểm y tế đồng thời bảo đảm quyền lợi của người tham gia Bảo hiểm y tế.

Mã số Bảo hiểm xã hội cũng đã được Bộ Y tế quy định sử dụng làm mã định danh y tế duy nhất cho mỗi người dân.

Các cơ sở y tế sử dụng mã định danh y tế để liên kết thông tin sức khỏe của người dân với Bệnh án điện tử, Hồ sơ sức khỏe điện tử và các phần mềm thông tin y tế khác.

Hướng tới phát triển Bảo hiểm y tế bền vững

Bảo hiểm y tế là chính sách xã hội quan trọng, là một trong các trụ cột chính của hệ thống an sinh xã hội, góp phần thực hiện tiến bộ và công bằng xã hội, bảo đảm ổn định chính trị - xã hội và phát triển kinh tế - xã hội.

Mở rộng và hoàn thiện chế độ, chính sách Bảo hiểm y tế cần có bước đi, lộ trình phù hợp với phát triển kinh tế - xã hội của đất nước, bảo đảm phát triển bền vững.

Bên cạnh những kết quả đạt được, phát triển bền vững chính sách Bảo hiểm y tế cũng đang gặp nhiều vấn đề thách thức trong thời gian tới như: già hóa dân số, mô hình bệnh tật thay đổi... và đặc biệt là chi khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế không ngừng gia tăng, từ năm 2017 quỹ Bảo hiểm y tế bắt đầu trong tình trạng chi vượt quá thu trong năm.

Do đó, để thực hiện được mục tiêu mà Nghị quyết 20-NQ/TW đã đề ra là đến năm 2025 tỉ lệ tham gia Bảo hiểm y tế đạt 95% dân số và để phát triển Bảo hiểm y tế bền vững, cần phải tập trung thực hiện đồng bộ các giải pháp sau:

Thứ nhất, phát triển đối tượng tham gia Bảo hiểm y tế bền vững.

Số người dân chưa tham gia Bảo hiểm y tế hiện nay tuy còn ít, nhưng lại là thách thức không nhỏ, bởi đó là những người không có thu nhập ổn định, thuộc thị trường lao động tự do, thường khi có bệnh mới tham gia Bảo hiểm y tế, đi ngược lại nguyên tắc chia sẻ rủi ro của chính sách Bảo hiểm y tế.

Hướng giải quyết đặt ra là ngành Bảo hiểm xã hội cần phối hợp rất chặt chẽ với Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội và chính quyền địa phương để đề xuất những giải pháp hỗ trợ người dân tham gia Bảo hiểm y tế, giúp những đối tượng này có những thuận lợi ban đầu khi tham gia Bảo hiểm y tế.

Đồng thời có những giải pháp đảm bảo tính ổn định, bền vững cho các nhóm đối tượng đã tham gia Bảo hiểm y tế bằng cách nâng cao nhận thức của người dân ý thức chia sẻ cộng đồng và cơ hội có nguồn tài chính vững chắc phòng khi không may mắc bệnh;

Tăng cường cải cách thủ tục hành chính tiến tới thực hiện dịch vụ công trực tuyến mức độ 4, cho phép người tham gia Bảo hiểm y tế thanh toán lệ phí và nhận kết quả được thực hiện trực tuyến, tạo thuận lợi cho người dân khi tham gia Bảo hiểm y tế.

Thứ hai, quản lý, sử dụng quỹ Bảo hiểm y tế hiệu quả, an toàn nhưng cũng cần bảo vệ quyền lợi của người tham gia Bảo hiểm y tế.

Cần sớm thực hiện và hoàn thiện các quy trình thực hiện của các giải pháp sau:

- Phối hợp chặt chẽ với ngành Y tế nhằm nâng cao chất lượng phục vụ người bệnh; hoàn thiện các chính sách về Bảo hiểm y tế, xây dựng gói quyền lợi Bảo hiểm y tế phù hợp, rà soát ưu tiên đưa vào danh mục quỹ Bảo hiểm y tế chi trả đối với các dịch vụ y tế có tính chi phí hiệu quả cao; bảo đảm công khai và minh bạch trong quản lý, giám định và thanh toán chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế.

- Thay đổi phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế theo hướng thanh toán định suất đối với khám chữa bệnh ngoại trú và theo nhóm chẩn đoán DRG đối với khám chữa bệnh nội trú.

- Kiểm soát chi phí thông qua việc giao dự toán chi cho các cơ sở khám chữa bệnh.

- Đấu thầu tập trung cấp quốc gia đối với thuốc, vật tư y tế, trang thiết bị y tế.

- Tăng cường công tác kiểm tra, hướng dẫn nghiệp vụ giám định đối với Bảo hiểm xã hội các tỉnh phố và các cơ sở khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế, kịp thời phát hiện và ngăn chặn các hình thức lạm dụng Bảo hiểm y tế cũng như các trường hợp người bệnh Bảo hiểm y tế không được đảm bảo quyền lợi tối đa.

Với việc triển khai những giải pháp đồng bộ, hiệu quả như vậy, chúng ta sẽ đạt được mục tiêu bao phủ Bảo hiểm y tế toàn dân và đảm bảo phát triển Bảo hiểm y tế bền vững.

Phạm Lương Sơn