Bên cạnh công tác phát triển Bảo hiểm xã hội và Bảo hiểm y tế toàn dân thì ngành bảo hiểm luôn phải đối diện với vấn đề trục lợi bảo hiểm. Bảo hiểm xã hội Việt Nam liên tục phối hợp chặt chẽ với Bộ Y tế và các địa phương để ngăn chặn và xử lý các hành vi vi phạm.
Hội đồng Thẩm phán Toà án nhân dân Tối cao cũng đã ban hành Nghị quyết số 05/2019/NQ-HĐTP ngày 15/8/2019 hướng dẫn áp dụng một số quy định tại Điều 214 về tội gian lận Bảo hiểm xã hội, Điều 215 về tội gian lận Bảo hiểm y tế và Điều 216 về tội trốn đóng Bảo hiểm xã hội, Bảo hiểm y tế, Bảo hiểm thất nghiệp cho người lao động của Bộ luật Hình sự.
Trong đó, Điều 215 về tội gian lận Bảo hiểm y tế được hướng dẫn áp dụng như sau: Người lập hồ sơ bệnh án, kê đơn thuốc khống hoặc kê tăng số lượng hoặc thêm loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, chi phí giường bệnh và các chi phí khác mà thực tế người bệnh không sử dụng; giả mạo hồ sơ, thẻ Bảo hiểm y tế hoặc sử dụng thẻ Bảo hiểm y tế được cấp khống, thẻ Bảo hiểm y tế giả, thẻ đã bị thu hồi, thẻ bị sửa chữa, thẻ Bảo hiểm y tế của người khác trong khám chữa bệnh hưởng chế độ Bảo hiểm y tế trái quy định, chiếm đoạt từ 10 triệu đồng hoặc gây thiệt hại từ 20 triệu đồng trở lên thì bị phạt tiền từ 20 đến 200 triệu đồng, phạt cải tạo không giam giữ đến 2 năm hoặc phạt tù từ 3 tháng đến 10 năm… tùy mức độ vi phạm.
Người phạm tội còn có thể phải chịu các hình thức xử phạt bổ sung: Phạt tiền từ 10 đến 100 triệu đồng; cấm đảm nhiệm chức vụ; cấm hành nghề hoặc làm công việc nhất định từ 1 đến 5 năm.
Ngày 9/9, Bộ Y tế đã ban hành chỉ thị về việc tăng cường công tác phòng, chống hành vi lạm dụng, trục lợi Quỹ Bảo hiểm y tế. Theo đó, để kịp thời ngăn chặn hành vi lạm dụng, gian lận, trục lợi quỹ Bảo hiểm y tế, đảm bảo quyền lợi của người tham gia Bảo hiểm y tế và sử dụng quỹ Bảo hiểm y tế hợp lý, Bộ trưởng Bộ Y tế yêu cầu giám đốc sở y tế các tỉnh, thành phố chỉ đạo các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tăng cường công tác tự kiểm tra phòng chống hành vi lạm dụng, gian lận, trục lợi quỹ Bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Ngành y tế phối hợp với Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố chỉ đạo tổ chức thanh tra, kiểm tra công tác khám bệnh, chữa bệnh Bảo hiểm y tế; đấu thầu, cung ứng, quản lý và sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư y tế và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh Bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc quyền quản lý. Tăng cường giám sát công tác lập hồ sơ bệnh án, kê đơn, cấp thuốc Bảo hiểm y tế không để xảy ra tình trạng lập hồ sơ bệnh án khống, kê đơn thuốc khống, cấp thuốc không đầy đủ cho người bệnh, để chiếm dụng thuốc, tiền của quỹ Bảo hiểm y tế.
Đảm bảo quyền lợi của người bệnh có thẻ Bảo hiểm y tế, tránh tình trạng yêu cầu người bệnh tự chi trả các dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế mặc dù đã có trong danh mục được quỹ Bảo hiểm y tế chi trả và không đưa những nội dung này vào bảng kê chi phí…
Với nhiều quy định mới được ban hành đã góp phần làm giảm tình trạng lợi dụng thanh toán khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Mặc dù vậy trên thực tế vẫn còn vi phạm, trục lợi từ chính sách tốt đẹp này.
Theo Bảo hiểm xã hội Việt Nam, thời gian qua, việc ứng dụng công nghệ thông tin trong khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế đã có tác động tích cực đến việc cải cách thủ tục hành chính, bảo đảm quyền lợi của người tham gia Bảo hiểm y tế cũng như quản lý chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế.
Việc kết nối liên thông dữ liệu giữa các cơ sở y tế với cơ quan Bảo hiểm xã hội đã cảnh báo được gia tăng chi phí bất thường, phát hiện những dấu hiệu trục lợi, gian lận trong thanh toán chi phí khám, chữa bệnh Bảo hiểm y tế như: Thanh toán Phẫu thuật Phaco 3 lần trên cùng một người bệnh; đẻ thường hoặc mổ đẻ sau khi đã cắt tử cung toàn bộ hoặc sau can thiệp tại tử cung; phát sinh lượt khám, chữa bệnh sau ngày mất.
 |
| Chính sách chăm sóc người dân không thể để bị lợi dụng. |
Theo báo cáo của Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương (Bảo hiểm xã hội các tỉnh) về việc kiểm tra một số trường hợp bất thường trong khám
chữa bệnh và thanh toán bảo hiểm y tế, Bảo hiểm xã hội các tỉnh đã phối hợp với Sở Y tế
xác minh tại cơ sở khám chữa bệnh và nơi người bệnh cư trú.
Về hiện tượng thanh toán phẫu thuật Phaco 3 lần trên một người bệnh, phát hiện 1 trường hợp đề nghị thanh toán thừa 1 lần phẫu thuật và vật tư y tế so với thực tế người bệnh được thực hiện tại Bệnh viện Mắt - Thành phố Hồ Chí Minh, tổng số tiền đề nghị thanh toán mà người bệnh không sử dụng là 5.667.500 đồng.
Phát hiện 1 trường hợp gửi dữ liệu đề nghị thanh toán 2 lần chi phí một đợt điều trị của một người bệnh tại Bệnh viện Mắt Cao Thắng - Thành phố Hồ Chí Minh. 1 trường hợp thống kê sai mã thẻ Bảo hiểm y tế của người bệnh tại Bệnh viện Mắt Phương Nam - Thành phố Hồ Chí Minh.
Có tới 5 trường hợp thống kê thanh toán không đúng quy định tại Khoản 3, Điều 7 Thông tư số 39/2018/TT-BYT ngày 31/11/2018 của Bộ Y tế tại tỉnh Tây Ninh, Thành phố Hồ Chí Minh, Thành phố Hà Nội.
Về hiện tượng đề nghị thanh toán đẻ thường hoặc mổ đẻ sau cắt tử cung toàn bộ hoặc sau can thiệp tử cung, trong đó xác định : Có 16 trường hợp người đi khám, chữa bệnh mượn thẻ Bảo hiểm y tế tại các tỉnh: Điện Biên, Sơn La, Nghệ An, Hà Giang, Quảng Trị, Kon Tum, Bắc Ninh, Bình Định, Thanh Hóa, Đồng Nai, Lào Cai, Kiên Giang, Cà Mau.
Điển hình tại tỉnh Cà Mau: Trường hợp mã thẻ DN4969622909XXX cho hai người mượn thẻ Bảo hiểm y tế đi khám, chữa bệnh.
Trường hợp 1: Khám, chữa bệnh từ ngày 29/09/2018 - 06/10/2018, Phẫu thuật nội soi cắt khối chữa ngoài tử cung, tại Bệnh viện Từ Dũ-TP Hồ Chí Minh.
Trường hợp 2: Khám, chữa bệnh từ ngày 06/03/2019-12/03/2019, Phẫu thuật lấy thai tại Bệnh viện Sản - Nhi Cà Mau.
Về hiện tượng các trường hợp phát sinh lần khám, chữa bệnh sau ngày mất, trong đó xác định 3 trường hợp kê khống chi phí khám, chữa bệnh.
Cụ thể hơn, có 2 trường hợp sau khi người bệnh tử vong tại nhà, nhân viên bệnh viện tiếp tục ghi chỉ định chạy thận nhân tạo và thuốc tăng sinh hồng cầu trên hồ sơ bệnh án và thống kê đề nghị thanh toán Bảo hiểm y tế tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định và Bệnh viện 115 - tỉnh Nghệ An; 1 trường hợp người nhà đến đăng ký khám, chữa bệnh cho người bệnh nhưng do người bệnh đã tử vong tại nhà không đến khám, chữa bệnh được, bệnh viện vẫn lập hồ sơ thanh toán Bảo hiểm y tế tại Trung tâm y tế huyện Phù Ninh - Phú Thọ.
4 trường hợp tiếp tục lập hồ sơ đề nghị thanh toán sau khi bệnh nhân đã tử vong tại Bệnh viện Thanh Nhàn - Hà Nội, Bệnh viện đa khoa Hưng Nhân - tỉnh Thái Bình, Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Tĩnh. Ví dụ: Tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Tĩnh: Trường hợp mã thẻ NHT2424216451XXX, bệnh nhân chạy thận nhân tạo đã tử vong ngày 02/6/2019, nhưng vẫn tiếp tục đề nghị BHXH thanh toán 12 lượt khám, chữa bệnh từ ngày 03/6/2019 đến 28/6/2019, số tiền: 8.515.760 đồng.
26 trường hợp người nhà sử dụng thẻ Bảo hiểm y tế của người đã mất tiếp tục khám, chữa bệnh Bảo hiểm y tế.
Trên đây là những thí dụ điển hình mới nhất về hành vi trục lợi bảo hiểm y tế trong khám chữa bệnh.
Đối với các trường hợp bất thường trong khám, chữa bệnh nêu trên, Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã có Công văn số 4043/BHXH-CSYT ngày 28/10/2019 kiến nghị Bộ Y tế chỉ đạo các cơ quan liên quan xem xét, xử lý nghiêm theo quy định của pháp luật đồng thời có các biện pháp chấn chỉnh, ngăn ngừa các hành vi trục lợi, gian lận Bảo hiểm y tế.
Ông Phạm Lương Sơn - Phó Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam cho biết, những năm qua, tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ Bảo hiểm y tế xảy ra thường xuyên, ở mọi nơi và có xu hướng ngày càng tinh vi hơn, gây thất thoát quỹ Bảo hiểm y tế, ảnh hưởng đến việc bảo đảm quyền lợi khám, chữa bệnh của người tham gia Bảo hiểm y tế. Mặc dù các cơ quan Bảo hiểm xã hội đã quyết liệt xử lý nhưng vẫn chưa thể giải quyết dứt điểm.
Việc phòng chống, ngăn ngừa và xử lý các biểu hiện lạm dụng, trục lợi Quỹ Bảo hiểm y tế luôn là một trong những nhiệm vụ trọng tâm của cơ quan bảo hiểm xã hội. Thời gian qua, Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã chủ động trong việc chỉ đạo tổ chức thực hiện, phòng chống lạm dụng, trục lợi quỹ Bảo hiểm y tế, bảo đảm quyền lợi cao nhất cho người bệnh có thẻ Bảo hiểm y tế.
Để giải quyết tình trạng lạm dụng quỹ, Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã và đang tiếp tục đẩy mạnh cải cách hành chính, ứng dụng công nghệ thông tin trong công tác giám định Bảo hiểm y tế. Một trong những tiện ích của hệ thống này là có thể kiểm soát được lịch sử khám chữa bệnh của người bệnh, qua đó sẽ phát hiện được các trường hợp bất hợp lý.
“Hệ thống này vận hành tốt, sẽ là một trong những giải pháp quan trọng kiểm soát được tình trạng lạm dụng quỹ Bảo hiểm y tế”, ông Sơn khẳng định.
Giám định bảo hiểm y tế là một trong những khâu then chốt trong việc thanh, quyết toán khám chữa bệnh, vì vậy Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã thực hiện nhiều giải pháp để nâng cao hiệu quả công tác này nhằm ngăn chặn các biểu hiện lạm dụng, trục lợi quỹ Bảo hiểm y tế.
Qua giám sát, Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã phát hiện và chỉ đạo Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố kịp thời kiểm tra chấn chỉnh các đơn vị có dấu hiệu chỉ định quá mức cần thiết, thu dung người bệnh, kéo dài ngày điều trị, thanh toán chưa đúng quy định. Đồng thời phát hiện và thông báo các cơ sở khám chữa bệnh về tình trạng lạm dụng thẻ Bảo hiểm y tế để đi khám bệnh nhiều lần trong ngày, nhiều ngày trong tháng của một số người sử dụng thẻ Bảo hiểm y tế để trục lợi quỹ Bảo hiểm y tế.
Bảo hiểm xã hội Việt Nam cũng đã yêu cầu các địa phương chủ động thông báo, phối hợp với Sở Y tế thanh tra, kiểm tra khám chữa bệnh và thanh toán chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế, đặc biệt là ngay khi phát hiện dấu hiệu trục lợi quỹ Bảo hiểm y tế; kiểm tra những cơ sở y tế có hiện tượng gia tăng bất thường về chi phí khám chữa bệnh, chỉ định điều trị nội trú, chỉ định dịch vụ kỹ thuật cận lâm sàng hoặc chỉ định thuốc quá mức cần thiết.
Ông Phạm Lương Sơn khẳng định: "Để kiểm soát được việc trục lợi Bảo hiểm y tế, người đứng đầu cơ sở y tế cần phải nêu cao tinh thần trách nhiệm. Đối với cơ sở y tế, từng đơn vị phải xây dựng kế hoạch tự kiểm tra, giám sát, chấn chỉnh công tác khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế, trong đó đặc biệt chú trọng đến việc chỉ định dịch vụ khám chữa bệnh, phát hiện và ngăn chặn kịp thời tình trạng lạm dụng chỉ định điều trị nội trú, chỉ định dịch vụ kỹ thuật cận lâm sàng, không để xảy ra tình trạng lập hồ sơ khống, kê đơn khống, cấp thuốc không đầy đủ cho người bệnh để chiếm dụng thuốc, tiền của quỹ Bảo hiểm y tế.
Các đơn vị phối hợp chặt chẽ với cơ quan Bảo hiểm xã hội giải quyết kịp thời những vướng mắc, bất cập, phát sinh khi tiếp nhận, kiểm tra cơ sở dữ liệu thẻ Bảo hiểm y tế của người đến khám chữa bệnh, chú trọng phát hiện những trường hợp đi khám chữa bệnh nhiều lần trong một thời gian ngắn để có biện pháp chấn chỉnh. Người đứng đầu cơ sở khám chữa bệnh phải chịu trách nhiệm trước pháp luật nếu để xảy ra sai phạm trong đơn vị, lĩnh vực công tác được giao quản lý, phụ trách".
